2021年台州利民保理赔须知

　　【责任一、责任二：就医费用理赔指引】

　　一、省内联网刷卡报销

　　在保障期内，参保人员按规定浙江省内的医保定点医药机构诊疗采用医保联网结算的，发生的符合“台州利民保”理赔条件的医疗费用，无需单独申请理赔。“台州利民保”将通过医保信息系统中的医疗结算数据进行核算，符合理赔条件的，将在医保信息系统一起结算，参保人员只需支付剩余经过基本医保、大病保险、“台州利民保”报销以后的剩余费用。

　　二、零星报销

　　在保障期内，参保人员按规定在医保定点医药机构诊疗时非因个人原因未采用医保联网结算的，相应发生的符合“台州利民保”理赔条件的医疗费用（责任一、责任二），需要进行零星报销。参保人员携带相关零星报销理赔材料，到基本医保参保所在地区、县（市、区）医保经办场所的“台州利民保”窗口进行办理。符合“台州利民保”理赔条件的，将在15个工作日内完成报销，报销款将打入参保人员登记的银行卡中。

　　参保人员按规定在浙江省外的医保定点医疗机构诊疗且已经联网刷卡结算的，因省外医疗费用目前只能实现“台州利民保”责任一的一站式理赔，对于符合“台州利民保”责任二的费用还未能实现一站式理赔，故符合责任二理赔条件的参保人员需携带相关零星报销理赔材料，到基本医保参保所在地区、县（市、区）医保经办场所的“台州利民保”窗口进行办理。

　　三、理赔打款

　　理赔报销费用将默认打入参保人员办理零星报销时登记的银行卡内。对于打款失败的，“台州利民保”工作人员会通知参保人员（或监护人）提供有效身份证件及银行卡号，在收到参保人员银行卡号后5个工作日内报销款会打入指定的银行卡中。因参保人员为未成年人、死亡等情况按规定需打入相应监护人或继承人所属银行卡的，需提供相应的证明材料。

　　四、理赔受理开始时间

　　台州利民保理赔受理时间从2022年1月1日开始。请各位参保人员务必保存好零星报销所需的相关理赔材料。

　　零星报销理赔材料如下：

　　【责任三：特定肿瘤及危重症创新药品理赔指引】

　　一、理赔提醒

　　参保人在台州市内指定药店购买符合报销条件的特定肿瘤及危重症创新药品可直接通过刷卡支付个人承担部分。

　　二、理赔流程

　　2022年1月1日开始，参保人在台州市内购买“台州利民保”特定肿瘤及危重症创新药品，采用“事先审核”方式，具体内容如下：

　　（一）事先预审

　　购药前，参保人员需在“台州利民保”微信公众号，依次点击：个人中心＞特药理赔，上传用药合理性审核材料影像，后台审核人员进行用药合理性审核。自申请提交后24小时内“台州利民保”服务专员将审核结果通知参保人员。

　　（二）药店购药直付领药

　　审核通过之后，参保人在“台州利民保”指定药店购药时，属于“台州利民保”报销的部分，将在付款时直接扣除，参保人员仅需支付剩余自费部分即可完成购药，无需再进行理赔报销。“台州利民保”服务专员将电话联系参保人员确定取药方式,并告知具体的取药事宜。取药方式可以选择到店自取或送药上门。

　　1.到店自取：如选择自行前往指定药店取药，“台州利民保”服务专员在电话联系参保人员时，将明确告知药店地址及需要携带的相关材料，并发送取药凭证。参保人员按要求到“台州利民保”指定药店出示取药凭证，进行付款取药，同时提交理赔材料。

　　2.送药上门：如选择送药上门服务，“台州利民保”服务专员在电话联系参保人员时，将确认送药上门的相关信息及需要提供的理赔材料，并发送取药凭证。“台州利民保”指定药店将按时送药上门，送药上门后，客户需在身份信息、处方及购药凭证等经确认无误核销后方可领取购买药品，以确保药品安全性。

　　（三）正式运营期理赔流程

　　三、注意事项

　　（一）重要提示

　　1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

　　2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

　　3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

　　（二）受理理赔申请时效

　　医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔一个工作日内受理。

　　（三）定点医疗机构

　　是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

　　（四）指定药店

　　“台州利民保”高额外购自费药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。

　　（五）慈善援助用药特别提醒

　　被保险人使用“台州利民保”高额外购自费药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“台州利民保”高额外购自费药品费用保障部分。

　　《台州利民保创新药品目录（29种+3种）》

　　台州利民保院内目录外及超限定支付药品清单