一、陕西跨省异地就医备案登记表

　　二、个人承诺书

　　三、转院转诊个人证明材料

　　温馨提示：西安异地异地就医备案有效期限

　　各统筹区医保部门不得根据基本医保险种、疾病病种、就诊类型等情况设置低于下列规定的备案有效期限。

　　1.跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”，即参保人员未申请备案信息变更或个人在本统筹区内参保状态未发生变更时，已登记的备案信息长期有效。参保地可设置变更或取消备案时限，原则上不超过6个月。通过个人承诺制进行备案的参保人员，有效期为3个月。3个月内按规定及时完整补充跨省异地就医登记备案所需资料的，接续享受“长期”有效期限。3个月有效期内，承诺人未按规定及时完整补充跨省登记备案所需资料的，即终止其备案有效期。

　　2.跨省临时外出就医人员，实行“一次备案、6个月有效”，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，有效期满后按本规程重新申请登记备案。