关于《阳江市医疗保障局 阳江市财政局关于调整我市

医疗保障待遇标准有关问题的通知》的政策解读

　　一、文件的制定背景

　　根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》(粤医保规〔2022〕3号，下称《省待遇清单》)规定，我市职工医保年度最高支付限额和城乡居民医保三级医疗机构报销比例尚未达到省的最低要求，需在2022年年底前调整有关政策。在结合我市实际基础上，我局牵头制定了《阳江市医疗保障局阳江市财政局关于调整我市医疗保障待遇标准有关问题的通知》(阳医保通〔2022〕58号)。

　　二、主要内容

　　《阳江市医疗保障局阳江市财政局关于调整我市医疗保障待遇标准有关问题的通知》(阳医保通〔2022〕58号)主要内容包括：

　　(一)调整职工医保年度最高支付限额

　　《省待遇清单》规定“职工医保的年度最高支付限额(叠加职工大额医疗费用补助、职工大病保险)不低于各市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍......各市应在2022年底前将最高支付限额调整到位”，根据市统计局提供数据，我市2021年度城镇单位在岗职工年平均工资为90786元，因此，2023年度我市职工医保年度最高支付限额应不低于72.63万元。

　　目前，我市职工基本医疗保险年度最高支付限额为10万元，职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为20万元，职工医保合计年度最高支付限额为30万元，尚未达到省的最低要求。经省医保局同意，从2023年1月1日起，将我市职工基本医疗保险年度最高支付限额由10万元调整为13万元，将职工大额医疗费用补助年度最高支付限额由20万元调整为62万元，职工医保合计年度最高支付限额达到75万元。

　　(二)调整城乡居民医保三级医疗机构报销比例

　　1、《省待遇清单》规定“居民医保政策范围内支付比例达到70%左右，其中一级及以下医疗卫生机构政策规定的支付比例不低于85%、二级医疗卫生机构不低于75%、三级医疗卫生机构不低于65%。各市应在2022年底前将支付比例调整到位”。目前，我市城乡居民医保三级医疗机构住院报销比例为60%，尚未达到省的最低要求。结合我市城乡居民医保基金近几年运行压力较大的实际情况，经省医保局同意，从2023年1月1日起将我市城乡居民医保三级医疗机构住院报销比例由60%调整为65%。

　　2、根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》(粤医保规〔2020〕4号)和《关于印发<阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法>的通知》(阳医保通〔2021〕6号)规定，我市门诊特定病种报销比例按照住院标准执行，因此，从2023年1月1日起我市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种三级医疗机构报销比例也由60%调整为65%。

　　原文：