佛山职工医保住院待遇

　　1、住院纳入基本医疗保险核报范围的费用按以下规则进行报销：

　　2、其他情形的起付标准

　　（1）日间手术的起付标准为500元/次。

　　（2）参保人员因严重精神障碍住院治疗的，不设起付标准。

　　严重精神障碍，是指双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。

　　年度报销额度

　　职工医保

　　（1）连续参保缴费未满3个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍（2024年为108934元）；

　　（2）连续参保缴费满3个月不满12个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍（2024年为435736元）；

　　（3）连续参保缴费满12个月及以上的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5倍（2024年为544670元）。

　　支付范围

　　1、药品目录

　　甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5%。

　　2、诊疗目录

　　（1）单价在300元及以下，不设个人先行自付比例。

　　（2）单价在300元以上：

　　①职工医保按5%个人先行自付比例；

　　②居民医保按10%个人先行自付比例。

　　3、耗材目录

　　（1）最高医保支付限价内：

　　①职工医保按25%个人先行自付比例；

　　②居民医保按30%个人先行自付比例；

　　③透析治疗材料在其最高医保支付限价内，不设个人先行自付比例，超过其最高医保支付限价，按上述标准执行。

　　（2）医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分，统筹基金不予支付：

　　①国家、省等集中采购的医用耗材，执行国家、省等规定的医保支付标准。

　　②透析治疗材料单价为500元。

　　③人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。

　　④前三款外的医用耗材单价为48000元。

　　4、以上三项，定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的，统筹基金按实际价格支付；项目未定价的、单价超过相关医保支付标准以上部分的费用，统筹基金不予支付。