姓名

性别

身份证件类型

身份证件号码

成绩

等级

测试机构

青岛市普通话培训测试中心

证书编号

发证时间

手机号

邮寄地址

申请事由

□证书遗失需补办

申请人

承 诺

以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

申请人签名： 年 月 日

以下内容由普通话测试机构填写

经办人

审核意见

有关材料已审核，情况属实。

经办人签名： 年 月 日

测试机构
审核意见

负责人签名：

（公章） 年 月 日