嘉祥县职工大病医疗补助实施细则

　　为缓解大病职工医疗方面的压力，提高职工医疗保障水平，切实解决部分患病职工特别是患大病职工自付医疗费数额较高，因病致贫、因病返贫的问题，推动构建和谐社会。根据山东省总工会关于开展职工大病医疗互助的要求，依据《济宁市总工会关于建立职工大病医疗补助制度的指导意见》（济会[2020]15号）和《济宁市直职工大病医疗补助实施细则（试行）》（济会办[2020]25号)的通知精神，结合我县实际，经县总工会研究决定，决定在全县实施职工大病互助保障制度，特制定实施细则如下。

　　一、补助资金来源

　　职工大病医疗补助资金由济宁市总工会和嘉祥县总工会共同筹集。基本原则是，济宁市总工会出资20万元，嘉祥县总工会出资20万元，共计40万元。该资金在济宁市总工会为我县建立的专户进行管理，资金使用权、补助额分配权归嘉祥县总工会。此项资金进行独立核算，专款专用，并接受社会监督；当期补助金的结余，结转下年度滚动使用,视年度使用情况可在新年度调整配套额度。

　　二、补助人员范围

　　1、本县辖区内已建立工会组织的机关、企业、事业单位、社会团体和其他经济社会组织中已参加嘉祥县城镇职工基本医疗保险的在职职工，且是工会会员（以“齐鲁工惠”APP电子会员卡为准）。

　　2、凡不缴纳或欠缴工会经费的单位，其职工不享受县总工会大病医疗补助待遇。

　　3、在职职工是指在保障期内与嘉祥县用人单位存在人事或劳动关系(包括事实劳动关系)的职工或农民工，不包括离退休职工、退职人员。

　　三、保障期限

　　1、保障期限为一年，自当年12月1日零时起至次年11月30日24时止。

　　2、同一患病职工在一个补助期内，仅可享受一次医疗补助金。

　　3、同一保障期内保障金用完后该保障期自动结束。

　　四、补助病种

　　济宁基本医疗保险和大病保险保障范围内的重大疾病以及其它医疗费支付额较大的疾病均可纳入补助范围。

　　五、补助标准

　　1、补助范围内的职工在一个保障期内因病住院治疗、门诊治疗所花医药费，经基本医疗保险和大额医疗救助基金（参照医疗保障部门医疗结算单）报销后：

　　（1）已录入工会帮扶工作管理系统的困难职工视自费额一次性给予大病医疗补助金。在享受建档立卡医疗救助后，医疗费用个人自费额超过1万元（含1万元）的按10%补助，最高补助2万元，但所有实报总数不超过实际自费数额。

　　（2）除困难职工外补助范围内的职工个人自费额累计超过1万元（含1万元）的视自费数额一次性给予大病医疗补助金。按医疗费用个人自费额10%补助，最高补助3万元。

　　2、符合补助条件的职工，原则上在本补助期内申请办理补助金。若有特殊情况未能按时办理的，如果资金有结余或下一年度继续实行职工大病医疗补助，可转下一保障期的第一季度申请补助，逾期不再予以补助。

　　3、因单位欠交医疗保险金，超期未报的，在社保报销后半年内申请补助，逾期不再予以补助。

　　4、本年度内大病医疗补助金，如中途使用完毕，大病医疗补助随即停止。如下一年度继续实行大病医疗补助，可转下一保障期的第一季度申请补助，逾期不再予以补助。

　　六、大病补助金申请办法

　　（一）患病职工申请大病医疗补助金时，应提供以下资料：

　　1、经所在单位工会和上级主管工会盖章的《济宁市职工大病医疗补助金申请表》一式三份；

　　2、患病职工本人的身份证复印件、银行卡复印件、“齐鲁工惠”APP电子会员卡（本人在复印件上签名确认）；

　　3、当地医保部门或医疗机构出具的费用结算凭证，与所患疾病相关的医疗费用专用收据、住院病历首页复印件等材料，相关上报材料需申请者本人签名确认；

　　4、与申请事项有关的其它证明材料。

　　(二)不予补助的情形

　　因下列情形之一发生的医疗费用，不享有职工医疗补助金：

　　1、在非济宁市基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，如确需到外地医院治疗时，须经当地医保部门指定的最高级别医疗机构批准；

　　2、在补助期限外发生的医疗费用；

　　3、有伪造或篡改结算凭证、病历等各种欺诈、作弊行为的；

　　4、工伤（职业病）、确定有第三方事故责任人的或醉酒、自杀、故意自伤等情况的意外伤害费用、医疗事故费用；

　　5、未按规定提供证明资料或不属于本医疗补助病种的。

　　（三）申请大病医疗补助金的办理程序

　　1、申请。由患病职工（本人不能填写的可由直系亲属代写）填写《济宁市职工大病医疗补助金申请表》（一式三份）、大病医疗补助金申请材料清单，上报所在单位工会提出医疗补助申请，并提供相关资料。

　　2、初审。单位工会经办人员对患病职工提供的各类资料进行初审。内容包括：该职工是否是本单位在职职工，是否为工会会员（注册成为“齐鲁工惠”APP会员），是否参加了嘉祥县城镇职工基本医疗保险，资料是否齐全、是否真实有效，是否是本保障期内发生的费用，费用是否达到补助的起付标准，是否超过本地本单位规定的受理时间等。

　　3、报送。初审符合补助条件的，由单位经办人、工会主席分别在《济宁市职工大病医疗补助金申请表》（一式三份）上签字、加盖单位工会公章后，由经办人连同有关资料原件、复印件一并报送上级主管工会审核。审核通过后，上级主管工会经办人、工会主席分别在《济宁市职工大病医疗补助金申请表》（一式三份）上签字、加盖单位工会公章后，由经办人连同有关资料原件、复印件一并报送县职工服务中心。

　　4、受理。县职工服务中心对报送的资料应及时核对、审查，在15个工作日内审核完毕，经复核，符合条件的予以受理并退还原件；资料不全的告知补充材料，不符合条件的予以退回，票据、病历有质疑的留置调查。

　　5、调查。对有质疑的资料和其他需要调查核实的资料，县职工服务中心安排专人（执行双人查勘制度）到相关医院和单位进行调查核实，并由调查人员提交调查报告。经调查认定，资料真实有效的，进入审核补助程序；票据和病历等资料存在伪造的，扣留相关资料，并按规定处理当事人和相关责任人。

　　6、审核。县职工服务中心根据受理情况，组织专人对受理资料分批集中审核，核定医疗费用，对应补助标准，确定补助金额，并在《济宁市职工大病医疗补助金申请表》（一式三份）上签字，报县职工服务中心主任和分管主席复核签字后，报县总工会主席办公会审核批准。

　　7、上报。通过审核批准的，由县职工服务中心指定专人缮制《嘉祥县职工服务中心医疗补助金申请给付清单》（一式三份），将电子版报济宁市困难职工帮扶中心。

　　8、支付补助金。济宁市困难职工帮扶中心对县职工服务中心报送的《嘉祥县职工服务中心医疗补助金申请给付清单》电子版补助金额进行核对，确定无误后，通知县职工服务中心报送纸质版《嘉祥县职工服务中心医疗补助金申请给付清单》和《济宁市职工大病医疗补助金给付申请表》，济宁市困难职工帮扶中心汇总填制报销单，报销手续完成后市总财务部将补助金直接转入申请的工会帐户内并由该工会发放职工。

　　（四）档案保管

　　做好档案归集保管工作，确保资料安全完整，接受济宁市困难职工帮扶中心和济宁市总工会保障部的检查。

　　1、县职工服务中心将济宁市困难职工帮扶中心返还的《嘉祥县职工服务中心医疗补助金申请给付清单》和《济宁市职工大病医疗补助金给付申请表》与其他申请资料一同归集入档。

　　2、县职工服务中心于季后30日内及时核对济宁市困难职工帮扶中心发来的《各地医疗补助金给付、结余情况统计表》电子邮件，并将无异议的邮件下载存档。

　　七、保障措施

　　1、加强领导。成立嘉祥县职工大病医疗补助领导小组，在县职工服务中心互助保障窗口，设专人负责，各基层单位均设立代办员，负责严格落实市职工大病医疗补助制度有关规定和经费管理，确保活动的有效开展。

　　2、宣传发动。各级工会要深入企业、深入基层、深入职工群众，通过多种形式进行广泛宣传，弘扬工人阶级团结友爱、互助互济的精神，形成推行大病补助活动的良好舆论氛围，真正把这项惠泽职工群众的好事实事办好办实。

　　3、责任追究。加强对职工大病医疗补助资金的监督管理，严控不合理医疗行为，严格纪律，严禁弄虚作假，对违规套取和发放补助金的单位和个人依法追究相关责任。

　　八、其他

　　本实施细则自2020年12月1日起执行，最终解释权归嘉祥县总工会。

　　附件（点击下载）

　　1、《济宁市职工大病医疗补助金给付申请表》（一式三份）

　　2、大病医疗补助金申请材料清单

　　3、《嘉祥县职工服务中心医疗补助金申请给付清单》（一式三份）

　　4、《各地医疗补助金给付、结余情况统计表》