汕头惠民保理赔案例参考

　　张先生（汕头市居民医保参保人）

　　因肝癌在本地三甲医院多次住院及门诊特定病种治疗

　　住院总费用：68.75万元，其中按医保标准报销基本医保费用20万元，报销大病保险费用19.9万元，纳入医保报销范围需要自己承担的基本医疗费用12.41万元，使用国家谈判医保恶性肿瘤药品目录乙类限制用药发生的个人先行支付费用、医保限制支付范围外用药的自费费用7.38万元，未纳入医保报销范围的其他费用9.06万元。

　　◆未参加汕头惠民保：

　　个人实际支付医疗费用28.85万元。

　　◆参加汕头惠民保：

　　个人实际支付医疗费用19.37万元，较未参加惠民保时个人少支付9.48万元

　　【待遇一】

　　基本医疗费用补偿，年度累计免赔额2万，赔付比例60%

　　实际报销费用=（12.41-2）×60%=6.25万

　　【待遇二】

　　国谈药费用补偿，年度累计免赔额2万，赔付比例60%

　　实际报销费用=（7.38-2）×60%=3.23万

　　汕头惠民保合计报销费用=6.25+3.23=9.48万

　　如张先生该年度后续再住院，后续免赔额为0。