唐山惠唐宝医保范围外特定住院自费医疗费用理赔细则

　　一、免赔额、赔付比例、最高保障

　　免赔额：15500元/年

　　赔付比例：非既往症人群按80%、既往症人群按40%给付保险金。其中，住院手术材料费单次赔付限额为6万元。

　　最高保障：保险公司对被保险人给付医保范围外特定住院自费医疗费用保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付医保范围外特定住院自费医疗费用保险金金额达到150万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　二、具体解释

　　1、在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期（如有）后因疾病或意外伤害在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部开始治疗的，发生的合理且必须的医保范围外特定住院自费医疗费用（释义4），扣除1.55万元年度免赔额后，非既往症人群按80%、既往症人群按40%给付保险金。其中，住院手术材料费单次赔付限额为6万元。

　　2、家庭共享免赔额：同一家庭订单内的被保险人中任一人达到1.55万免赔额后，其他家庭成员之后发生的医保范围外特定住院自费医疗费用豁免年度免赔额。家庭成员仅限于本人、配偶、本人父母、子女。

　　3、在保险期间内，若被保险人在本保险合同约定的等待期（如有）后在唐山市外二级及以上公立医疗保险定点医院普通住院部住院的，其医保范围外特定住院自费医疗费用的65%纳入可申请理赔范围，扣除1.55万元年度免赔额后，河北省外未按照医保要求异地备案的，赔付比例降低50%。（非既往症人群按40%、既往症人群按20%给付保险金）

　　4、保险公司对被保险人给付医保范围外特定住院自费医疗费用保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付医保范围外特定住院自费医疗费用保险金金额达到150万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　5、被保险人在保险期间内，经过等待期后开始住院治疗且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的医保范围外特定住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

　　医保范围外特定住院自费医疗费用解释：

　　指住院期间发生的经唐山市基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费三类费用。特定药品费指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用。