企业类型

企业名称

企业地址

所属乡（镇、办）

所属行业

统一社会信用代码

24小时值班电话

企业负责人

联系方式

员工总人数

其中，来自或去过疫情重点地区人数

复工总人数

其中，来自或去过疫情重点地区人数

申请复工时间

月 日

防控机制到位

□是 □否

员工排查到位

□是 □否

设施物资到位

□是 □否

内部管理到位

□是 □否

备案企业法人代表（授权代表）签名：

（加盖企业公章）

年 月 日

联合审核小组审核备案

行业主管部门审核意见：

年 月 日

卫生健康部门审核意见：

年 月 日

乡镇（街道办）审核意见：

年 月 日