从我国医疗保障的基本制度看，医保扶贫、医疗救助、大病保险是多角度、不同层次对特殊群体、特定疾病的“二次报销”、倾斜照顾。从医保制度运行发展需要看，这些支付行为既要公平、又要效率、还要管理。本文，我们从医疗救助改革出发，探讨一些相关举措思路。

一、医疗救助回到“对事不对人”的初衷

医保扶贫、医疗救助，大病保险等制度安排，主要存在价值是帮助中低收入人群，对该人群可观支持最大。随着医保扶贫、乡村振兴不断取得客观成绩，医疗救助对象的绝对数量趋势下降，与此同时，城乡居民大病保险的保险密度、深度更有加强。救助需要更加精准。

以医疗救助为例，同时存在费用“兜不住”“管不严”、人群“管不全”“管不严”的矛盾。回到初心，为实现管用高效地进行医疗救助支付，有必要探究“对事”支付还是“对人”支付？医疗救助资源“跟钱走”还是“跟人走”？这一转向，在宏观、微观层面都要辩证。

宏观上，对象身份标签与事实需要救助，谁是第一性？微观上，假如以事实需要为第一性，如何解决可及性、行事效率等问题。笔者建议：从事前、事中、事后上做多头努力，充分用好退费、追偿等机制工具。以事实需要为医疗救助的判断基础，需做一系列精细化改革。

二、医疗救助必须“精细化管理”的思考

医疗救助主要依靠财政筹资，在制度运行中又相对缺少外部竞争、监管。为加强管用高效，有必要更加彻底地推行精细化管理，在基本制度体系中从“队尾变队头”提高效率，并综合发挥出显著的社会治理效益。最直接目标是：减缓医疗救助筹资增长压力，甚至允许下降。

一是要求医疗救助的待遇享受者接受分级诊疗，结合信息化建设，加强供方服务质量监督；

二是统计医疗救助在传染病、慢性病、重特大疾病等分类的消耗，有健康管理、医防协同；

三是对罕见病的医疗救助，严抓特效药支付管理，使现有医保待遇更高效率地接触到患者；

四是厘清医疗救助待遇与社会福利有本质区别，考核定点供方，积极防范避免社会性住院；

五是对医疗救助的供方进行战略购买，对不同等级医院参与都给予一定的行业、社会荣誉；

六是借鉴DIP、带量采购等机制原理，发动市场监督，一改“老鹰捉小鸡”为“小鸡互啄”。

三、医疗救助探索“多层次衔接”的考虑

在制度层面，随着基本医保高效改革、率先发展，大病保险、医疗救助的总需求有缩小趋势，前提是替代方案更有效。

在服务层面，随着医疗场景中的绝对贫困、相对贫困现象被社会治理显著重视，相围绕开展管理式医疗将成为可能。

在结算层面，随着“一站式结算”、年度内结算等工作推进，医疗救助与基本医保、大病保险的制度衔接比较可靠。

在监管层面，随着信息化建设、大数据基础不断完善，医疗救助的合理必要性、费用补偿性向供需方、管理方追溯。

在互通层面，医疗救助对象也存在“被上网”，使网络慈善捐赠等资源对接到“真需要帮助的”事实需要援助上来。