(一)学生基本信息

*^注1姓名（证件姓名）：

姓名拼音：

*出生日期： 年 月 日

曾用名：

*性别：□男 □女

*证件类型：

□居民身份证 □港澳居民来往内地通行证 □港澳居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证 □台湾居民居住证 □护照 □其他

*身份证件号码：

港澳通行证号码：

上海居住证类型： □上海市居住证 □上海市海外人才居住证 □其他

*健康状况：^注2 □良好 □一般

入园时间： 年 月

*就读方式： □全日制 □半日制 □寄宿制 □定时制 □其他

*民族：

*国籍/地区：

*籍贯（省份）：

*出生地省份：

*户口性质： □非农业家庭户口 □农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 £未落常住户口 □其他

*非农业户口类型：

□城市 □县城 □乡镇

*户籍类别：□常驻 □蓝印 □外省市 □港澳台侨

□外籍 □其他

*是否人户一致：□是 □否

*户口地所属居委/村： 省/市 市 区/县 街道/镇 居委会/村

*户口详细地址：

*户籍登记日： 年 月 日

*与户主关系：□本人 □父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

*现住地详细地址：

*现住地邮编：

*联系电话：

*现住地所属居委/村： 省/市 市 区/县 街道/镇 居委会/村

*住房性质： □产权房/经适房（产证编号：_____________________登记日期： 产权房地址：_______________________________）

□公/廉租房 □集体宿舍 □租赁（合同编号：_________________起租日期：_________________）

□其他：_____________________________ □宅基地房 □动迁安置房

与购房人或承租人关系: □本人 □父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

港澳台侨外：

□香港同胞 □澳门同胞 □台湾同胞 □台湾同胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 □其他

外籍身份类别：

□父母一方在沪任职或就业 □华侨子女 □持有“上海市居住证”B证外籍人员子女

□持有“上海市居住证”B证留学人员子女 □直接从境外来沪就读学生

*是否独生子女：□是 □否

*是否军烈属子女：□是 □否

*是否优抚子女：□是 □否

*是否部队子女：□是 □否

*是否低保： □是 □否

*是否需要申请资助：□是 □否

*是否孤儿：□是 □否

*是否留守儿童：□否 □单亲留守 □双亲留守

*是否进城务工人员随迁子女：□是 □否

*是否农民工同住子女：□是 □否

是否领取残疾证：□是 □否 残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾 □综合残疾

残疾证编号： 发证日期： 发证机关：

是否领取阳光宝宝卡：□是 □否 残疾类别：□智力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □视力残疾 □自闭症 发证日期：

(二)监护人信息

监护人

1

*姓名：

*性别:□男□女

*关系：□父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

*联系电话:

*身份证件类型：□居民身份证 □香港特区身份证明 □澳门特区身份证明

□台湾居民来往大陆通行证 □军官证 □护照 □消防员证

□消防员干部证 □其他

*身份证件号码：

户口信息：__________________省/市__________________市/区/县

工作单位：

上海居住证类型：□上海市居住证 □上海市海外人才居住证 □其他

居住证有效期：

上海市居住证是否积分达到标准分值： □是 □否

是否持有灵活就业登记证明：□是 □否 就业失业登记证编号： 行业类别： 登记次数：

监护人

2

*姓名：

*性别:□男□女

*关系：□父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

*联系电话:

*身份证件类型：□居民身份证 □香港特区身份证明 □澳门特区身份证明

□台湾居民来往大陆通行证 □军官证 □护照 □消防员证

□消防员干部证 □其他

*身份证件号码：

户口信息：__________________省/市__________________市/区/县

工作单位：

上海居住证类型：□上海市居住证 □上海市海外人才居住证 □其他

居住证有效期：

上海市居住证是否积分达到标准分值： □是 □否

是否持有灵活就业登记证明：□是 □否 就业失业登记证编号： 行业类别： 登记次数：

(三)入园依据（幼儿园填写）

普通房产

□本地段户籍 □本区户籍 □本市外区县户籍 □居住证标准积分 □居住证 □双证 □港澳台 □外籍

经适房：

□本地段户籍 □本区户籍 □本市外区县户籍

廉租房：

□本地段户籍 □本区户籍 □本市外区县户籍

动迁：

□本地段户籍 □本区户籍 □本市外区县户籍

合法居住证明：

□本地段户籍 □本区户籍 □本市外区县户籍 □居住证标准积分 □居住证 □双证 □港澳台 □外籍

其他：

□其他（领养无户籍、户口未报无户籍等）

*生源情况： □地段生 □非地段生