编 号

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姓 名

手机号

身份证号

既往病史

肝炎

主检医师意见：

签名：

结核

皮肤病

性传播性疾病

精神病

本人签名：

其他

眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右：矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）

检查者

眼病

内科

血压

/ kpa

检查者

医师意见：

签名：

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝 脾 肾

其它

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

医师意见：

签名：

皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者

其它

耳鼻喉

听力

左耳 米

右耳 米

检查者

医师意见：

签名：

嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其它

胸透

胸部透视

医师意见：

签名：

若胸透异常，则进行胸片检查

检查结果:

医师意见：

签名：

肝功

肝脏功能

医师意见：

签名：

若转氨酶异常，需进一步明确诊断

检查结果：

医师意见：

签名：

生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）

淋球菌

主检医师意见：

签名：

梅毒螺旋体

妇科

滴虫

外阴阴道假丝酵母菌

体检

结论

主检医师签名：

年 月 日（医院盖章）