姓名

性别

出生日期

身份证号

残疾证号

户口所在地

乡(镇)、街道 村（居）委会 组

监护人

称谓

姓名

常住户口

工作单位

申请类别
(免学、缓学)

免缓起止
时间

申请理由

家长签字：
年 月 日

村（居）委会
意见

盖 章
年 月 日

户口所在学校
意见

盖 章
年 月 日

户口所在乡(镇)、街道
意见

盖 章
年 月 日

市残联意见

（因病缓学的忽略此项）

盖 章
年 月 日

市教体科局
意见

盖 章
年 月 日

说明：本表由适龄儿童监护人填写，一式六份，家长、村（居）委会、乡（镇）街道政府、学校、市残联、市教体科局各存一份。